Bệnh lý vàng da ứ mật do thiếu hụt Citrin ở trẻ em

1. Vàng da ứ mật do thiếu hụt Citrin ở trẻ em là gì?

Vàng da ứ mật kéo dài do thiếu hụt citrin ở trẻ em (Neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency- NICCD) là bệnh hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh 1/19000-1/50000. Bệnh do đột biến gen SLC25A13, di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. Đột biến trên gen SLC25A13 cũng có thể gây thể ở trẻ lớn FTTDCD (failure to thrive and dyslipidemia caused by citrin deficiency) và người lớn (thể CTLN2 – Adult onset type II citrullinemia).  Hiện đã phát hiện hơn 110 kiểu đột biến SLC25A13. Tại Việt Nam các đột biến thường gặp nhất là 851del4, 1638ins23, IVS6+5GA, IVS16ins3kb.

2. Các biểu hiện thường gặp ở trẻ NICCD

Thể NICCD thường biểu hiện lúc từ 1,5 – 2 tháng tuổi. Thể FTTDCD (failure to thrive and dyslipidemia caused by citrin deficiency) biểu hiện lâm sàng ở trẻ trên 5 tuổi, trẻ chậm lớn kèm theo rối loạn chuyển hoá Lipid

* Triệu chứng toàn thân

• Cân nặng lúc đẻ thấp so với tuổi thai, chậm phát triển thể chất
• Khuôn mặt tròn, má phính (dấu hiệu chubby face).

* Triệu chứng ứ mật và tổn thương tế bào gan

• Vàng da xuất hiện khi trẻ 1-4 tháng tuổi
• Trẻ được chẩn đoán muộn có thể có gan lách to, chắc, cổ chướng…
• Phân bạc mầu không đều, tiêu chảy kéo dài phân mỡ
• Gan nhiễm mỡ nhưng không kèm các biểu hiện của viêm gan
• Người mang đột biến gen SLC25A13 cũng có thể có các đợt bùng phát cấp tính ở người lớn (thể CTLN2) với biểu hiện tăng amoniac máu, suy gan kèm các triệu chứng thần kinh bất thường như rối loạn tâm thần, hoang tưởng ảo giác, kích thích, lú lẫn, run, co giật…Bệnh nhân CTLN2 có nguy cơ tử vong cao do phù não và suy gan không hồi phục, đa số có chỉ định ghép gan.

* Các bất thường khác: Tăng Galactosa máu kèm theo đục thủy tinh thể, cơn hạ đường huyết khi đói, trẻ có thể có sở thích ăn uống đặc biệt: thích ăn các loại hạt lạc, đậu đỗ, không thích các đồ ăn ngọt. Viêm tụy mạn tính khởi phát từ tuổi thiếu niên.

* Tiền sử gia đình: Có thể thấy một số các yếu tố liên quan như tiền sử vàng da kéo dài không rõ nguyên nhân thời kỳ tuổi nhỏ, suy gan, hôn mê gan…của một số thành viên trong gia đình.

3. Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán NICCD

Để chẩn đoán xác định bệnh, các bác sĩ sẽ yêu cầu làm một số xét nghiệm máu cho trẻ. Các xét nghiệm cần làm bao gồm

Các xét nghiệm kiểm tra chức năng gan:

Trẻ thường có vàng da ứ mật, hội chứng huỷ hoại tế bào gan, suy giảm chức năng tổng hợp albumin kèm theo rối loạn đông máu. Một số trẻ có tăng acid mật toàn phần, tăng triglycerid, cholesterol, giảm đường máu, tăng lactate và a-fetoprotein.

Các xét nghiệm kiểm tra các bất thường về chuyển hóa:

MSMS, định lượng acid amin máu: tăng tỷ lệ citrullin, arginin, tăng tỷ số threonin/serin, tăng methionin, tyrosine, galactose.,

Xét nghiệm di truyền:

Là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán. Đa số trẻ bị bệnh là người mang đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép trên gen SLC25A13, một số người mang dị hợp tử gen bệnh cũng có thể có các biểu hiện lâm sàng.

4. Bệnh NICCD cần điều trị như thế nào

Do là bệnh di truyền, các phương pháp điều trị NICCD chủ yếu là điều trị triệu chứng, kiểm soát amoniac máu và phòng ngừa bùng phát CTLN2. Bệnh có tiên lượng tốt nếu được theo dõi và điều trị đúng. Bệnh nhân chỉ cần ghép gan khi suy gan mất bù và không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Nguyên tắc điều trị NICCD

* Hạn chế carbonhydrat

Giảm carbonhydrat trong chế độ ăn, hạn chế đồ ăn ngọt và các dịch truyền chứa đường. Năng lượng do carbonhydrat cung cấp chỉ chiếm khoảng 35 ± 5% tổng năng lượng cung cấp (bình thường 55± 3%) giàu lipid 45 ± 4% (bình thường 29± 2%) và protit 20 ± 3% (bình thường 14± 2%).

Bổ sung thêm các thức ăn có nguồn gốc đậu, đỗ để cung cấp thêm aspartat/asparagine bù trừ cho sự thiếu hụt aspartat. Tăng cường protein và lipid trong khẩu phần để đảm bảo nhu cầu tăng trưởng.

Khẩu phần ăn của trẻ thay đổi theo tuổi và cân nặng, cần được thiết kế bởi các bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.

* Các thuốc điều trị hỗ trợ

• Bổ sung Arginin, Asparagine
• Một thuốc cần dùng với mục đích làm giảm NH3 như lactulose, sodium benzoate, sodium pyruvate, sodium citrat, phenylacetate.
• Vitamin E, AD của các bệnh nhân NICCD thấp hơn bình thường nên cần cung cấp các vitamin này cho các bệnh nhân NICCD và CTLN2.

*  Trẻ NICCD cần tránh những thực phẩm và thuốc gì

Tránh ăn các thức ăn nhiều carbonhydrat và rượu, không dùng các thuốc có tính oxy hóa mạnh vì sẽ làm tăng tỷ số NADH/ NAD⁺.

* Trẻ NICCD cần lưu ý gì khi can thiệp y khoa

Trước các can thiệp phẫu thuật, thủ thuật hoặc sử dụng bất cứ thuốc gì, xin vui lòng báo với bác sĩ điều trị về tình trạng bệnh NICCD của bé hoặc tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa biết rõ về tình trạng bệnh của con bạn.

* Khi nào trẻ NICCD cần ghép gan

Nếu được phát hiện và điều trị đúng, đa số trẻ NICCD có tiên lượng tốt.

Ghép gan là phương pháp điều trị chỉ cần áp dụng cho các trẻ NICCD tới muộn đã có biến chứng bệnh gan giai đoạn cuối không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc cơn suy gan tối cấp ở người trưởng thành ( thể bệnh CTLN2).

* Liệu pháp gen trị liệu

Trong tương lai, liệu pháp điều trị bằng gen có thể sẽ là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường hợp CTLN2 hoặc NICCD nặng.

5. Theo dõi và tư vấn cho bệnh nhân NICCD

Các bệnh nhân mang đột biến gen SLC25A13 cần được theo dõi suốt đời nhằm phát hiện sớm, điều trị kịp thời các cơn bùng phát CTLN2 ở tuổi trưởng thành. Việc chẩn đoán xác định đột biến SLC25A13 không chỉ có ý nghĩa chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh, điều trị kịp thời cứu sống bệnh nhân mà còn có ý nghĩa quản lý, tư vấn di truyền.

Tất cả các thành viên trong gia đình có bệnh nhân NICCD cần được tầm soát, theo dõi và tư vấn di truyền.

Những gia đình có con bị NICCD và người bệnh có mang đột biến trên gen SLC25A13 cần được tư vấn di truyền về chẩn đoán trước sinh khi thai nhi được 14-16 tuần tuổi nhằm phát hiện sớm các trường hợp bị bệnh.

Khoa Gan mật Bệnh viện Nhi Trung ương là nơi có đội ngũ chuyên gia về lĩnh vực gan mật trẻ em, có thể cung cấp những phương pháp điều trị tiên tiến nhất hiện có tại Việt Nam về lĩnh vực gan trẻ em khi bạn cần. Đội ngũ chuyên gia của chúng tôi bao gồm các bác sĩ phẫu thuật gan mật, hồi sức ngoại khoa và các y bác sỹ chuyên ngành gan mật nhiều kinh nghiệm luôn sẵn sàng phục vụ bệnh nhân trong trường hợp cần thiết

Nếu bạn nghi ngờ con mình có các triệu chứng bất thường về bệnh lý gan mật, hãy đưa các bé tới phòng khám chuyên khoa Gan mật C103-C104 tại Khoa Khám bệnh Chuyên khoa – Bệnh viện Nhi Trung ương.

Khoa Gan mật – Bệnh viện Nhi Trung ương